Hep

Legislatie - Eligibilitate Tratament Hepatita

Criteriile de eligibilitate pentru includerea in tratamentul antiviral si alegerea schemei terapeutice la pacientii cu hepatita cronica virala B,C,D.

1. HEPATITA CRONICA CU VIRUS B

Interferon - conventional sau pegylat, Lamivudina pot fi utilizate ca terapie initiala

1.1. Hepatita cronica cu Virus B cu AgHBe pozitiv

Criterii de includere in tratament:

  • biochimic: ALT = 2X N = 6 luni
  • virusologic: AgHBs pozitiv = 6 luni AgHBe pozitiv si anti Hbe negativ ADN-VHB = 100 000copii/ml IgG anti-VHD negativ
  • morfologic - hepatita cronica: ANI = 4 (Knodell)
  • varsta = 65 ani

Scheme terapeutice utilizate:

  • Interferon conventional 4,5-5MU/zi sau 9-10MUx3/sapt, 4-6 luni
  • Interferon pegylat pe o durata de 6 luni.

Pacientii cu contraindicatie sau nonresponderi la Interferon pot primi Lamivudina

  • Lamivudina - 100mg/zi.

Evaluarea raspunsului initial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ALT. Daca nu s-a obtinut normalizarea ALT se recomanda efectuarea ADN-VHB. Daca aceasta nu a scazut cu mai mult de 2log10 se considera rezistenta primara la Lamivudina si se opreste tratamentul.

Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT, Ag HBe si Ac anti Hbe. In functie de raspunsul biochimic si virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua pana la maximum 5 ani. Cresterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei iar cresterea viremiei sub tratament se considera rezistenta si lipsa de raspuns terapeutic Rezistenta si lipsa de raspuns impun reevaluarea pacientului si luarea unei noi decizii terapeutice. In cazul responderilor tratamentul se continua 6 luni dupa seroconversia AgHBe (verificata la 3 si 6 luni).

1.2. Hepatita cronica cu Virus B cu AgHBe negativ

Criteriile de includere in tratament:

Aceleasi ca si la forma AgHBe pozitiva, AgHBe negativ si anti-HBe pozitiv

La pacientii cu incarcatura virala intre 10.000 si 100.000 copii/ml, in luarea deciziei terapeutice primeaza rezultatul histologic.

Scheme terapeutice utilizate:

  • Interferon conventional: 4,5-5 MUx 3/sapt 12 luni
  • Interferon pegylat: 12 luni
  • Lamivudina: 100mg/zi. Evaluarea raspunsului initial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ALT. Daca nu s-a obtinut normalizarea ALT se recomanda efectuarea ADN-VHB. Daca aceasta nu a scazut cu mai mult de 2log10 se considera rezistenta primara la Lamivudina si se opreste tratamentul. Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT, Ag HBe si Ac antiHbe. In functie de raspunsul biochimic si virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua pana la maximum 5 ani. Cresterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei iar cresterea viremiei sub tratament se considera rezistenta si lipsa de raspuns terapeutic Rezistenta si lipsa de raspuns impun reevaluarea pacientului si luarea unei noi decizii terapeutice.

1.3.Infectia cronica VHB - alte situatii

Ciroza VHB clasele Child A,B,C cu ADN-VHB = 103 copii/ml, indiferent de statusul HBe:

amivudina - 100mg/zi. Se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT. In functie de raspunsul biochimic si virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua. Cresterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei iar cresterea viremiei sub tratament se considera rezistenta si lipsa de raspuns terapeutic Rezistenta si lipsa de raspuns impun reevaluarea pacientului si luarea unei noi decizii terapeutice.

Hepatita recurenta in ficatul transplantat:

profilaxie Lamivudina+ globulina umana terapie: Lamivudina =12 luni? cit timp exista beneficiu

1.4. HEPATITA CRONICA asociata cu:

1.4.1. Glomerulonefrita
1.4.2. PNA
1.4.3. Vasculita de hipersensibilitate (crioglobulinemica)+lomerulonefrita
1.4.4. Imunodepresie (terapie imunosupresiva, antineoplazica) cu Ag HBs pozitiv
Lamivudina (odata cu terapia imunosupresiva si 3-6 luni dupa sistarea acesteia)
1.4.5. Hemodializa:
Pacientii pot primi tratament cu IFN, Lamivudina in doze adaptate functiei renale.
1.4.6. Hepatita cronica VHB+VHC
  • se trateaza cu Interferon (sau de preferat Interferon pegylat) activ asupra ambelor virusuri
  • se trateaza virusul care este replicativ
  • daca ambele virusuri sunt replicative:

    se trateaza VHC (cu Interferon pegylat+Ribavirina)

    daca persista ADN-VHB se continua cu Lamivudina

1.4.7. Hepatita cronica cu VHB+VHD

Criterii de includere in tratament:

  • biochimic: ALT = 2X N = 6 luni
  • virusologic: AgHBs pozitiv = 6 luni anti Hbe pozitiv sau AgHBe negativ IgG anti-VHD pozitiv, ADN-VHB pozitiv sau negativ
  • morfologic - hepatita cronica: ANI = 4 (Knodell)
  • varsta = 65 ani

Se vor efectua ADN-VHB, ARN-VHD (optional). Pacientii vor fi tratati in functie de virusul replicativ.

In cazul replicarii VHD:

Interferon conventional 9/10 MU x 3 /saptamana timp de 12 luni

2. HEPATITA CRONICA CU VIRUS C

Interferon pegylat

Criterii de includere in terapie:

  • ALT normale sau crescute ARN-VHC detectabil
  • Hepatita cronica morfologic cu scor Metavir: A = 2 si F =2; Ishack ANI = 6 si = F3
  • Varsta = 65 ani

Scheme terapeutice utilizate:

a) Terapie combinata Interferon pegylat alfa 2a sau alfa 2b+

  • Ribavirina Intereferon pegylat alfa 2a 180 µg/saptamana sau Interferon pegylat 2b 1,5 µg/ Kgcorp/saptamana PLUS Ribavirina
    • 1000 mg/zi la o greutate corporala intre 65 si 85 Kg PegIFN alfa 2b
    • 1000 mg/zi la o greutate corporala sub 75kg PegIFN alfa 2a
    • 1200 mg/zi la o greutate corporala peste 75kg 800 mg/zi la o greutate corporala sub 65 kg
    • 1200 mg/zi la o greutate corporala peste 85kg

b) Monoterapia cu interferon pegylat: Interferon pegylat alfa 2a 180µg/saptamana; Interferon pegylat alfa 2b 1µg/kg/saptamana

Este indicata in caz de contraindicatii pentru Ribavirina sau reactii adverse la Ribavirina

Durata terapiei: 48 saptamani pentru genotipul 1/4; 24 saptamani genotip2/3 (+ Ribavirina 800mg/zi)

Raspunsul la terapie se apreciaza:

  • Biochimic: normalizarea ALT
  • Virusologic: scaderea incarcaturii virale (ARN-VHC) cu = 2 log 10 sau sub limita detectabila la 12 saptamani ARN-VHC se determina: la inceputul terapiei la 12 saptamani de terapie la 24 saptamani daca nu s-a obtinut negativarea viremiei la 12 saptamani la 24 saptamani dupa terminarea terapiei Daca la 12 saptamani de la debutul terapiei ARN-VHC este nedetectabil se continua tratamentul pana la 48 saptamani Daca la 12 saptamani ARN-VHC este detectabil, dar a scazut cu 2log10 fata de nivelul preterapeutic se continua terapia pana la 24 saptamani cand se face o noua determinare a ARN-VHC. Daca ARN-VHC este pozitiv la 24 saptamani, terapia se opreste. Daca ARN-VHC este negativ la 24 saptamani, se continua tratamentul pana la 48 saptamani. Daca la 12 saptamani de terapie ARN-VHC a scazut cu mai putin de 2log10 sau nu a scazut, terapia de opreste.

Hepatita Cronica cu VHC

Situatii particulare:

Bolnavi cu recadere si refractari

  • Recaderile dupa monoterapia cu Interferon conventional se trateaza cu Interferon pegylat + Ribavirina
  • Non-responderi la terapia combinata Interferon + Ribavirina: nu se trateaza (nu exista strategii actuale satisfacatoare)
  • Recadere dupa terapia combinata pot fi tratati cu IFN pegylat si Ribavirina, conform algoritmului terapeutic aplicat la pacientii naivi
  • Ciroza compensata VHC - se trateaza conform schemei terapeutice din Hepatita Cronica C
  • Manifestarile extrahepatice fara boala hepatica - sunt de competenta specialitatilor respective
    • Bolnavii cu talasemie - pot primi tratament
    • Bolnavii cu Hemofilie - pot primi tratament
    • Bolnavii dializati - pot primi tratament

Sursa: CNAS